一、尿毒症是什么

　　（一）概述

　　尿毒症是急慢性肾衰竭的终末期一系列临床表现的综合体，主要表现为肾功能减退、全身各系统症状等，常见原因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等，治疗包括对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等。

　　（二）发病情况

　　近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1％。据2012年的数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8％；慢性肾衰竭的年发病率约为0.3‰，患病率约为1‰。男女发病率分别占38%和62%。具体到尿毒症发病情况还没有更确切的数据。

　　（三）病因

　　任何能破坏肾的正常结构和功能的疾病，均可能引起肾衰竭，最终引起尿毒症。

　　常见原发疾病如下：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病，如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等，肾血管疾病、遗传性肾病，如多囊肾病、遗传性肾炎等。

　　（四)诱发因素

　　如果存在以下因素可导致病情短时间内急性加重。累及肾脏的疾病复发或加重，如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等。有效血容量不足，如低血压、脱水、大出血或休克等。肾脏局部血供急剧减少。使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基苷类抗生素、对比剂、含有马兜铃酸的中草药等。泌尿道梗阻。其他因素：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

　　(五）发病机制

　　肾是维持机体内环境稳定最重要的器官，机体物质代谢产物多从肾排出。肾功能减低乃至衰竭时，代谢产物排出能力降低，大量积累，成为尿素蓄积溶质，即所谓“尿毒素”。

　　尿毒素可扰乱机体正常代谢，引起系统、器官功能紊乱，结构损伤，产生一系列症状和体征，导致尿毒症。

　　（六）症状

　　慢性肾脏病早期常无明显临床症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。当病情发展至尿毒症期，除上述症状进一步加重外，还可出现全身多个系统的功能障碍，具体症状如下：

　　1.水代谢紊乱：多尿、夜尿增多，或者少尿，甚至无尿（24小时的尿量少于400毫升，约1小瓶矿泉水，称为少尿；如果24小时的尿量少于100毫升，就称为无尿）。

　　2.电解质紊乱。

　　3.酸碱平衡紊乱：食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷。

　　4.消化系统表现：最早、最常见，常见表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口中有尿味。

　　5.呼吸系统表现：呼吸困难、咳嗽、气短、气促等。

　　6.心血管系统表现：头痛、呼吸困难、心悸、不能平卧呼吸、全身水肿。心血管系统疾病是肾衰竭最常见的死因。

　　7.神经系统及肌肉表现：神情淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等；下肢麻木、烧灼感或疼痛感，四肢无力，走路不稳。

　　血液系统表现：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。

　　8.骨骼系统：骨痛、行走不便。

　　9.内分泌功能紊乱：性欲低下、女性闭经、不育等。

　　10.皮肤表现：如面色苍白晦暗、色素沉着、排汗困难、瘙痒、溃疡等。

二、就医科室

　　（一）肾内科

　　如出现腰酸、夜尿增多、晨起时上眼皮或面部水肿、下肢水肿等症状，或体检发现尿常规、肾脏相关检查结果异常，建议及时就医。

　　（二）急诊科

　　如出现呼吸困难、消化道出血、意识障碍、抽搐、意识模糊等症状，建议立即拨打“120”或急诊科就诊。

　　（三）就医须知

　　就诊须知：挂号、资料准备、常见问题。

　　（四）就医提示

　　建议穿宽松的衣服，方便更好地完成检查。

　　（五）就医准备清单

　　1.症状清单

　　尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等。

　　有晨起时上眼皮或者整个脸水肿吗？

　　有夜间尿量增多或起夜次数增加吗？

　　尿量有变化吗？每日尿量大约多少？

　　尿的颜色有变化吗？

　　有腰部酸痛不适、乏力、食欲减退、胸闷等症状吗？

　　这些症状持续多久了？

　　2.病史清单

　　近期用过什么药吗，如止痛药、退热药、抗生素、造影剂、中药等？

　　是否有肾小球肾炎、肾盂肾炎等其他肾脏疾病？

　　是否有高血压、糖尿病、自身免疫病等慢性病？

　　3.检查清单

　　近半年的检查结果，可携带就医。

　　实验室检查：血常规、血生化、尿常规。

　　影像学检查：肾脏超声。

　　4.用药清单

　　近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医。非甾体类抗炎药：阿司匹林、布洛芬；氨基糖苷类抗生素：卡那霉素、链霉素；含马兜铃酸的中药：关木通、广防己；降压药：硝苯地平、卡托普利、缬沙坦；利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米。

三、诊断

　　（一）诊断依据

　　1.病史

　　有慢性肾脏病、高血压、糖尿病等病史。

　　2.临床表现

　　症状：出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等症状。体征：皮肤黏膜检查：可见面色晦暗、结膜苍白，眼睑略水肿。部分可存在皮疹、出血点、口腔溃疡等表现。胸部检查：左心室肥大可出现心浊音界增大，心力衰竭患者可出现心脏杂音、心率增快、肺底有湿啰音。四肢检查：双下肢出现不同程度的水肿，系统性疾病患者可有关节病变。

　　3.实验室检查

　　血液检查：常用项目：包括血常规、血生化、肾功能（肾功能检查需要采集血液和尿液）等检查，主要检测血液中的血红蛋白、肌酐、尿素氮等物质。

　　检查结果：血常规结果常见红细胞计数下降，绝对网织红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低，可能存在贫血。血生化检查常见示血浆白蛋白降低、血钙降低、血磷增高、甲状旁腺激素水平升高，血钾和血钠可增高或降低等。血肌酐、血尿素氮水平增高，提示肾功能下降。

　　注意事项：注意除血常规外，其他需要抽血检查的项目，检查前一天晚上需清淡饮食，10点以后禁止摄入食物和饮水，次日早晨空腹检查。

　　尿液检查：常用项目：包括尿常规、肾功能等检查，有助于了解肾脏功能。

　　检查结果：常见蛋白尿；尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型；尿比重或尿渗透压下降或等渗尿。

　　注意事项：采集尿液时一定要留清洁中段尿，即在尿液不间断时弃去前面的那段，用尿杯接取中间的那段尿液。

　　影像学检查：肾脏B超：早期肾脏大小正常，回声增多不均匀；晚期显示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小等。肾脏B超检查前一般不需要特别准备，但应注意肾脏B超检查前勿大量饮水。

　　同位素ECT：有助于了解早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。检查前至少三天应饮食清淡，不要饮酒、暴饮暴食或过度疲劳，以免影响检查结果。

四、治疗

　　（一）治疗目的和原则

　　治疗目的：去除病因，维持内环境稳定，防治并发症，促进肾功能恢复。

　　治疗原则：主要采取对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等。

　　（二）对因治疗

　　1.积极治疗原发病

　　病因多样，其中原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害是三大主要病因。有效治疗原发病，可延缓病情进展。

　　（三）对症治疗

　　1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调

　　水、钠平衡失调：水肿者应限制盐和水的摄入。有明显水肿、高血压时，可使用袢利尿药，如呋塞米。严重水钠潴留、急性左心衰竭者，应尽早透析治疗。

　　代谢性酸中毒：一般可通过口服碳酸氢钠纠正。如果血pH<7.2，可采用碳酸氢钠静滴。

　　高钾血症：停用一切含钾药物和食物。使用10％葡萄糖酸钙，可以对抗钾离子心肌毒性。葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移。清除钾可用离子交换树脂（口服1～2小时起效，灌肠4～6小时起效），利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄）。

　　高磷血症：除限制磷摄入外，还应加用磷结合剂口服，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等。

　　2.治疗钙代谢失调和肾性骨营养不良

　　血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。

　　3.纠正贫血

　　当血红蛋白<110g/L或血细胞比容<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用红细胞生成刺激素治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至血红蛋白上升至110～120g/L。

　　4.促进肠道清除尿毒症毒素

　　通过口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂等，可促进尿毒症毒素由肠道排出，减轻氮质血症，缓解尿毒症症状。适用于未接受透析治疗的慢性肾衰竭病人。

　　5.控制感染

　　应尽早使用抗生素，根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。

　　6.其他症状治疗

　　皮肤瘙痒：皮肤瘙痒者可外用炉甘石洗剂或乳化油剂涂抹，口服抗组胺药、控制高磷血症及强化透析对部分病人有效。高脂血症：可使用他汀类或贝特类药物。

　　7.肾脏替代治疗

　　在尿毒症期，患者自身肾功能几乎完全丧失，肾脏替代治疗是重要治疗。

　　8.透析治疗

　　血液透析：通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。

　　优点：短时间内可清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和部分药物中毒的快速解救。

　　缺点：可能出现出血、感染、血栓形成、脑水肿和透析失衡综合征等并发症。

　　腹膜透析：通过向腹腔内灌注透析液，利用自身腹膜，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。

　　优点：腹膜透析可在家中完成；不会出现血管通路相关的并发症；并发症少见，更适合心脑血管系统不稳定的患者。

　　缺点：长期腹透可能出现腹壁变薄和疝气；可出现腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染等并发症。

　　9.肾脏移植手术治疗

　　优点：成功的肾移植可恢复肾脏功能。肾移植手术后1年存活率可到95%，5年存活率80%以上，10年存活率60%左右。

　　缺点：术中及术后均有相应的风险，可并发感染、出血、周围脏器损伤、移植物排斥反应，甚至死亡。

　　肾脏移植后需要使用免疫抑制剂治疗，如糖皮质激素、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司、硫唑嘌啉等。

五、用药注意事项

　　以上所有药物都要在医生指导下使用。口服药物治疗时，出现不良反应，如恶心、反酸、腹痛等，一定要及时告知医生。

六、预后

　　（一）治愈情况

　　尿毒症不可治愈。如果能够及时规范的治疗，可以延长生存时间。如果治疗不及时，生存时间会明显缩短。

　　（二）危害性

　　尿毒症需要定期血液透析或腹膜透析，给患者带来痛苦的同时，还给家庭带来经济上的压力。尿毒症是肾衰竭的终末阶段，严重时可引起患者死亡。

七、日常管理

　　（一）饮食管理

　　需要由专业医生结合病情，定制个性化营养方案。宜软食，忌硬食及油炸食品。饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物如辣椒、白酒等刺激性食物。

　　限制蛋白质的摄入，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.6～0.8克，血液透析及腹膜透析患者蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2克。补充优质蛋白质，如鲜奶、蛋类、肉类等。如有条件者，可在低蛋白饮食基础上，同时补充α-酮酸制剂。

　　摄取足够的热量：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝等。

　　控制饮水：饮水量为前1天总尿量加上500～700毫升。

　　控制盐（钠）的摄取：1天食盐摄入不超过5克；可以改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。避免食用高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。

　　避免食用高钾食物，高钾蔬菜有菠菜、空心菜、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯等。高钾水果有香蕉、番茄、枣、橘子、芒果等。低钾水果有凤梨、木瓜、西瓜、草莓、柠檬等，但也不宜大量食用。

　　避免食用高磷食物：高磷食物有全麦谷类及制品、动物内脏类（肝、肾、脑等）、坚果、巧克力等。

　　（二）心理支持

　　主动学习相关疾病知识，比如发病的原因、治疗策略等，有助于了解病情并做好心理准备，增加恢复健康的信心。保持轻松、稳定的情绪。

　　（三）皮肤管理

　　为了预防长久卧床导致压疮发生，要经常变换体位，避免皮肤长时间受压。洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦水肿皮肤，以防损伤，穿着宽松的衣服。

　　（四）生活管理

　　卧床休息，避免过度劳累，平时要注意保暖，避免受凉、感冒，戒烟，减少接触二手烟的机会，避免使用肾毒性药物。

八、病情监测

　　需要密切监测血压、血糖、呼吸以及心律的变化，还要时刻关注患者的意识和神态。按时服药。药物治疗期间，如果出现不良反应，一定要及时告知医生。

九、预防

　　（一）积极治疗原发疾病

　　早期诊断，积极有效治疗原发疾病，如慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等疾病，是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键，也是预防尿毒症的基础。

　　（二）保持良好生活习惯

　　定期体检，至少每年一次。注意给密闭房间定期通风，通风时注意保暖。季节交替时，容易发生呼吸道感染，尽量避免去商场、医院等人员密集的地方，出门可以戴口罩。适当运动，提高身体素质和抵抗力。不乱用药物，使用任何药物都要遵医嘱。日常饮食方面，注意均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，戒烟。